Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Pneumotoraks

PNEUMOTORAKS

Pneumotoraks merupakan keadaan emergensi yang disebabkan oleh akumulasi udara dalam rongga pleura, sebagai akibat dari proses penyakit atau cedera.

Penyebab:
• Spontan
Terjadi secara spontan tanpa didahului kecelakaan atau trauma. Pneumotoraks spontan dapat diklasifikasikan menjadi Pneumotoraks Spontan Primer dan Pneumotoraks Spontan Sekunder. Pneumotoraks Spontan Primer biasanya disebabkan oleh pecahnya bleb pada paru (sering terjadi pada pria muda yang tinggi kurus dan pada Marfan syndrome), sedangkan Pneumotoraks Spontan Sekunder seringkali terjadi akibat Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK).
• Luka Tusuk Dada
• Barotrauma Pada Paru

Pneumotoraks dibagi menjadi Tension Pneumothorax dan non-tension pneumathorax. Tension. Pneumothorax merupakan medical emergency dimana akumulasi udara dalam rongga pleura akan bertambah setiap kali bernapas. Peningkatan tekanan intratoraks mengakibatkan bergesernya organ mediastinum secara masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan. Non-tension pneumothorax tidak seberat Tension pnemothorax karena akumulasi udara tidak makin bertambah sehingga tekanan terhadap organ didalam rongga dada juga tidak meningkat.
Akumulasi darah dalam rongga toraks (hemotoraks) dapat menimbulkan masalah yang mengakibatkan terjadinya hemopneumotoraks.

Tanda dan Gejala. Sesak napas tiba-tiba, napas pendek, batuk kering, sianosis, dan nyeri dada, punggung dan lengan merupakan gejala utama.
Pada luka tembus dada, bunyi aliran udara terdengar pada area luka tembus. Yang selanjutnya disebut “sucking” chest wound (luka dada menghisap). Jika tidak ditangani maka hipoksia mengakibatkan kehilangan kesadaran dan koma. Selanjutnya pergeseran mediastinum ke arah berlawanan dari area cedera dapat menyebabkan penyumbatan aliran vena kava superior dan inferior yang dapat mengurangi cardiac preload dan menurunkan cardiac output. Jika ini tak ditangani, pneumotoraks makin berat dapat menyebabkan kematian dalam beberapa menit.
Peumotoraks spontan seringkali dilaporkan terjadi pada orang-orang muda dengan perawakan tinggi. Terutama pada laki-laki. Sebabnya tidak diketahui, diduga terdapatnya abnormlitas pada jaringan ikat (connective tissue). Beberapa pneumotoraks spontan disebabkan pecahnya “blebs”, semacam struktur gelembung pada permukaan paru yang pecah menyebabkan udara masuk ke dalam kavum pleura. Umumnya didahului oleh peningkatan tekanan intrapulmoner seperti: batuk keras, meniup alat-alat musik, bersin, mengejan, dan lain-lain.
Pneumotoraks juga dapat terjadi sebagai dampak prosedur medis, seperti pemasangan kateter vena sentral pada vena subklavia atau vena jugularis. Walaupun jarang terjadi, namun mengakibatkan komplikasi serius dan memerlukan penanganan yang segera. Penyebab lainnya termasuk akibat ventilasi mekanik, emfisema, dan penyakit paru lainnya (pneumonia).

Diagnosis. Suara napas menghilang melalui pemeriksaan stetoskop mengindikasikan bahwa paru tidak mengembang dalam rongga pleura. Perkusi dinding dada hipersonor. “coin test” positif .
Pneumotoraks pada trauma tumpul dada seringkali disebabkan oleh fraktur iga menusuk ke parenkim paru. Pnemotoraks dapat juga akibat deselerasi atau barotrauma pada paru tanpa berkaitan dengan patah iga. Di dalam praktek, banyak pasien dengan pneumotoraks traumatik juga mempunyai gejala perdarahan yang mengakibatkan hemopneumotoraks.
Pasien melaporkan sesak napas atau nyeri waktu inspirasi pada area fraktur iga. Pemeriksaan fisik ditemukan suara napas menurun dan perkusi pekak di atas area hemitoraks yang terkena.
Jika tanda dan gejala meragukan, maka roentgen dada dapat dilakukan, tetapi pada keadaan hipoksia berat atau tension pneumothorax maka penanggulangan kedaruratan yang lebih diutamakan.
Diagnosis banding :
o Acute Myocardial Infarction
o Emphysema
Pemeriksaan riwayat kejadian secara cermat dan roentgen dada akan membantu keakuratan diagnosis.
Pertolongan pertama

Chest wound / Sucking Chest Wound (Luka Dada Menghisap)
Luka dada terbuka dapat menyebabkan udara akan terhisap ke rongga pleura waktu inspirasi dan bila rongga dada berkontraksi waktu ekspirasi maka udara akan terdorong ke luar. Sehingga udara yang masuk melalui jalan napas normal akan berkurang akibat tidak adekuatnya ventilasi dan ekspansi paru.
Luka tembus perlu segera ditutup dengan pembalut darurat atau balutan tekan dibuat kedap udara dengan petroleum jelly atau plastik yang bersih. Pembalut plastik yang steril meupakan alat yang baik, namun plastik pembungkus kotak rokok (selofan) dapat juga digunakan. Pita selofan dibentuk segitiga salah satu ujungnya dibiarkan terbuka untuk memungkinkan udara yang terhisap dapat dikeluarkan. Hal ini untuk mencegah terjadinya “Tension Pneumotoraks”. Celah kecil dibiarkan terbuka sebagai katup agar udara dapat keluar dan paru-paru akan mengembang.
Setiap pasien dengan luka tembus dada harus diawasi sepanjang waktu terhadap tension pneumothorax atau kegawatan sistem pernapasan yang mengancam jiwa. Pasien tidak boleh ditinggalkan sendirian. Hemotoraks atau pneumotoraks diobati dengan selang dada yang dihubungkan dengan WSD atau bila perlu intervensi bedah untuk memperbaiki kerusakan struktur dinding dada.

Blast injury or tension
Jika udara masuk dalam rongga pleura disebabkan oleh robekan jaringan paru (pada kasus blast injury atau tension pneumothorax), perlu penangan segera. Sebuah tusukan jarum halus dapat dilakukan untuk mengurangi tekanan agar paru dapat mengembang kembali.

Perawatan Pre-hospital
Beberapa paramedis mampu melakukan needle thoracocentesis untuk mengurangi tekanan intrapleura. Jika dikehendaki intubasi dapat segera dilakukan jika keadaan pasien makin memburuk. Perawatan medis lebih lanjut dan evakuasi sangat dianjurkan segera dilakukan. Pneumotoraks yang belum ditangani merupakan kontraindikasi absolut evakuasi atau ditranspor melalui udara.
Penaganan Klinik. Pneumotoraks kecil tanpa pengobatan hanya dengan observasi melalui rontgen dada ulangan, tetapi seringkali pasien diinapkan dengan pemberian oksigen sampai adanya resolusi dari pneumotoraks.Pneumotoraks luas memerlukan pemasangan chest tube. Pada kasus luka tusuk diperlukan drainase selang dada. Termasuk dukungan ventilasi mekanik.
Pneumotoraks berulang memerlukan tindakan pencegahan lebih lanjut dengan pleurodesis. Jika pneumotorakas disebabkan oleh bullae maka dilakukan bullectomy. Pleurodesis Kimia adalah tindakan menyuntikkan bahan kimia iritan untuk merangsang reaksi inflamasi, yang mengakibatkan terjadinya adesi paru dengan pleura parietal. Bahan yang digunakan meliputi : talk, darah, tetracycline dan bleomycin. Pleurodesis mekanik tidak menggunakan bahan kimia. Ahli bedah mengikis dinding dada (pleura parietal) sehingga paru akan melengket pada didinding dada dengan jaringan parut.

Tension pneumothorax
Mekanisme terjadinya tension pneumothorax sama dengan kejadian pneumotoraks umumnya. Namun pada tension pneumothorax, udara secara terus-menerus mengalir dari parenkim paru yang cedera meningkatkan tekanan di dalam rongga hemitoraks yang terkena.
Pasien mengalami distress pernapasan. Suara napas menghilang, dan hemitorak yang terkena hipersonor pada perkusi. Trakea mengalami deviasi ke sisi yang berlawanan dengan injury. Organ mediastinum bergeser kea rah berlawanan dengan sisi yang sakit. Ini mengakibatkan penurunan Venous Return ke jantung. Pasien menunjukkan tanda-tanda ketidakstabilan hemodinamik, seperti: hipotensi, yang dengan cepat dapat berkembang kepada kolaps kardiovaskuler secara keseluruhan.
Penanganan segera terhadap kondisi yang mengancam kehidupan meliputi dekompresi pada hemitoraks yang sakit dengan menggunakan needle thoracostomy (ukuran 14 – 16 G) ditusukkan pada ruang interkostal kedua sejajar dengan midclavicular line. Selanjutnya dapat dipasang tube thoracostomy diiringi dengan control nyeri dan pulmonary toilet.

HEMOTORAKS
Hemotoraks (atau hemotoraks) adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh akumulasi darah dalam rongga pleura. Biasanya disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam pada dada, yang mengakibatkan robeknya membran serosa pada dinding dada bagian dalam atau selaput pembungkus paru. Robekan ini akan mengaikibatkan darah mengalir ke dalam rongga pleura, yang akan menyebabkan penekanan pada paru.
Kehilangan darah dapat terjadi secara masif, setiap sisi toraks bisa terisi oleh 30% – 40% dari volume darah seseorang. Jika tidak ditanggulangi, kondisi ini bisa berkembang menjadi keadaan dimana akumulasi darah akan menekan mediastinum dan trakea, mengurangi jumlah ventricles diastolic filling dan deviasi trakea ke arah sisi yang sehat.

Tanda dan Gejala
• Tachypnea
• Dyspnea.
• Cyanosis.
• Decreased or absent breath sounds on affected side.
• Tracheal deviation.
• Dull resonance on percussion.
• Unequal chest rise.
• Tachycardia.
• Hypotension
• Pale, cool, clammy skin.
• Possibly subcutaneous air.
• Narrowing pulse pressure.

Penatalaksanaan. Hemotoraks ditangani dengan mengatasi sumber perdarahan dan mengalirkan darah keluar dari rongga toraks. Kontrol nyeri dan pulmonary toilet.
Hemotoraks dievakuasi dengan memasang drainase menggunakan selang dada (chest tube), prosedur ini dikenal dengan pemasangan selang torakostomi (tube thoracostomy). Selang dada di pantau secara ketat karena indikasi pembedahan didasarkan pada drainase selang dada dari permulaan dan akumulasi setiap jamnya.
Selang dada disambungkan ke system penampung (mis. Pleur-evac) yang dirangkaikan dengan suction pada tekanan kira-kira -20 cm H2O. Setelah selang dada dilepaskan dari suction kemudian di sambungkan dengan segel air (Water Seal Drainage (WSD)). Jika paru telah mengembang selang dada dapat di cabut.
Biasanya pasien dengan cepat akan pulih setelah pemasangan drainase ini. Namun jika penyebabnya adalah ruptur aorta akibat trauma berkekuatan tinggi, maka diperlukan intervensi bedah oleh ahli bedah toraks.
Hemotoraks yang luas dengan bekuan darah memerlukan tindakan operasi untuk evakuasi agar paru dapat mengembang secara penuh dan mencegah komplikasi seperti fibrotoraks dan empiema. Pendekatan dengan Torakoskopi juga cukup berhasil dalam penaganan masalah ini.

MASALAH KEPERAWATAN PADA PNEUMOTORAKS/HEMOTORAKS
Pola napas tak efektif b/d : Gangguan ekspansi paru sekunder terhadap: akumulasi cairan(hidrotoraks/hemotoraks) / udara(pneumotoraks) dalam rongga pleura, luka dada menghisap (sucking chest wound), flail chest
Kerusakan pertukaran gas b/d :
- Perubahan membran alveolar-kapiler, edema pulmonal, emboli paru
- Hipoventilasi, retensi CO2
Penurunan curah jantung b/d penurunan aliran darah balik vena kava ke jantung (penurunan preload)
Kekurangan volume cairan b/d kehilangan darah/cairan masif (hemotoraks)
Nyeri (akut) b/d cedera parenkim paru, fraktur iga
Ansietas/ketakutan b/d krisis situasional

Daftar Bacaan :
Boswick, JA. 1992. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC

Carpenito, Lynda Juall. 1997. Nursing Diagnosis: Application To Clinical Practice. Philadelphia: J.B. Lippincott Company

Danusantoso, Halim. 2000. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Hipokrates

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC

Price, Sylvia A dan Lorraine McCarty Wilson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC

Michael AJ Sawyer.2008 Blunt Chest Trauma. Diakses dari http://www.emedicine.com

Wikipedia. 2008. Pneumothorax. diakses dari http://en.wikipedia.org

Wikipedia. 2008. Hemothorax. Diakses dari http://en.wikipedia.org

Yunus, Faisal, dkk. 1992. Pulmonologi Klinik. Jakarta: Balai Penerbit FKUI